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【133】 題名:眩暈のすばやい御回答有難うございました。
相談者:匿名希望 年齢:36 性別:女性 地域:岐阜県 2011/09/25 (日)11:27:00



山本クリニック世田谷区の山本先生。
有難うございます。
あさ、おきて相談掲示板を、よんでいて涙が止まりませんでした。
(土曜日)も仕事で、よる遅く相談掲示板を書かせて頂いた
のですが、私は、今とても、幸せな気持ちでいます。
有難うございました。

はたらきすぎたのでしょう。
やはり山本先生のおっしゃる「緊張型めまい」(あだ名です)
のようです。
別の方の相談掲示板も、まったく、私とおなじです。
私も、月に一週間は上京して、自分のことを、考える時間を
つくります。
酷い目にあいました。もうこりごりです。
ぜひとも山本先生のところに岐阜から通院させていただきます。

山本先生もうひとつよいですか?
どうして
めまいの診断は、こんなに、日本では、ひどいのでしょうか。
脳神経外科での眩暈の診断について、御教示をよろしく御願いしても
よいですか?

お忙しいところを本当に申し訳ございません。










     


【御回答】

この相談への個別リンクは 
http://www.clinicayamamoto.com/list_single_N.php?s_no=133
 です。






++++++++++++++++++++++

本当に宜しかったです。
御相談者の御相談内容要旨御記載を熟読ささせて頂きました。


脳神経外科専門医の「病態把握」には
大変に特殊な特徴が御座います。

中枢神経系専門医の「病態」の診断学にはなによりもなによりも
重要な一般原則である「「臨床神経診断学」最優先で「画像診断」はあとまわし」
の法則があります。

なぜなら中枢神経系専門医の「病態」の99.9&は「画像診断」に
斑影されず、かつ、「臨床神経診断学」は非常に敏感に出現する
からです。

「眩暈:げんうん:めまい」の「病態」に関しても
まったく同じことなのです。


だから、重要なことは眩暈の「診断」は
中枢性、末梢性に限らず「症候で診断を行う」ということです。

極めて判りやすく言えば
眩暈の「診断」は
中枢性、末梢性に限らず、絶対に最初に「画像診断」を優先させては
ならないということです。

中枢神経系専門医が「臨床神経診断学」で「診断」を行う
ということです。


よって
「画像診断」である脳CT・MRIは「「診断」のついた「病態」」
の確認、あるいは原因の更なる精査という目的で行うということです。

いきなり、「臨床神経診断学」の診療期間もせずに「画像診断」CTは
中枢神経系専門医としては、きわめて大きな間違いです。
これは中枢神経系専門医であれば、「いやというほど思い知るほど苦い経験」
になるはずですが。

下記に順を追って御回答致します。

ただし「緊張型めまい」(あだ名です)については前回の御回答
を、お読み頂きます。

眩暈の「臨床神経診断学」につき、「一般的な「記載」」
を致します。

++++++++++++++++++++++







#1
##1
「山本クリニック世田谷区の山本先生。
有難うございます。
あさ、おきて相談掲示板を、よんでいて涙が止まりませんでした。
(土曜日)も仕事で、よる遅く相談掲示板を書かせて頂いた
のですが、私は、今とても、幸せな気持ちでいます。
有難うございました。

はたらきすぎたのでしょう。
やはり山本先生のおっしゃる「緊張型めまい」(あだ名です)
のようです。
別の方の相談掲示板も、まったく、私とおなじです。
私も、月に一週間は上京して、自分のことを、考える時間を
つくります。
酷い目にあいました。もうこりごりです。
ぜひとも山本先生のところに岐阜から通院させていただきます。

山本先生もうひとつよいですか?
どうして
めまいの診断は、こんなに、日本では、ひどいのでしょうか。
脳神経外科での眩暈の診断について、御教示をよろしく御願いしても
よいですか?

お忙しいところを本当に申し訳ございません。」
との事です。









#2
##1
中枢神経系専門医の「病態」の診断学にはなによりもなによりも
重要な一般原則である
「「臨床神経診断学」最優先で「画像診断」はあとまわし」
という法則があります。


##2
なぜなら中枢神経系専門医の「病態」の99.99%は「画像診断」に
斑影されません。
そしてなおかつ、「臨床神経診断学」は非常に敏感な診断技法である
からです。

##3
「眩暈:げんうん:めまい」の「病態」に関しても
まったく同じことなのです。
=>#3





#3
##1
だから、
非常に重要なことは「眩暈の「診断」」は
中枢性、末梢性に限らず「まずは症候で診断を行う」ということです。

##2
極めて判りやすく言えば
眩暈の「診断」は
中枢性、末梢性に限らず、
「絶対に最初に「画像診断」を優先させてはならない」
ということです。
=>##3

##3
中枢神経系専門医は
「「臨床神経診断学」で「診断」を最初に行いなさい」
ということです。

##4
よって
「画像診断」である脳CT・MRIは「「診断」のついた「病態」」
の確認、あるいは原因の更なる精査という目的で行うということに
なるのです。







#4
##1
いきなり、「臨床神経診断学」の診療期間もせずに「画像診断」CTは
中枢神経系専門医としては、きわめて大きな間違いです。

##2
これは中枢神経系専門医であれば、「いやというほど思い知るほど苦い経験」
になるはずです。
=>##3

##3
たまさかに、「症状とまったく関係のない脳の異常が発見されることがあります」。
混乱することがあるからです。

##4
このようにして「臨床神経診断学」が確立したあとに脳CT・MRI
を行いなさいということです。
=>#5






#5
##1
その結果頭部CTにて脳内占拠性病変があるようであれば、即座に
頭部造影CTを追加致します。

##2
出血性病変、占拠性病変であることが判明すれば、この段階で「診断」は
原因「病態」に名称は変わります。
=>##3

##3
そして「治療戦略」も勿論、
「原発巣」の「根治療法」になりますから。
脳神経外科専門医はまずは、手術の是非を考えます。

##4
それ以外の異常ならば、例えば、脳梗塞を疑うのなら
翌日の脳CT・MRIを撮影したりします。

##5
さらにそれ以外の「病態」が考えられれば
「神経内科専門医先生」と一緒に「診断」を致します。









#6
##1
重要なことは眩暈の「診断」は
中枢性、末梢性に限らず「症候で診断を行う」ということです。
眩暈の「診断」は
中枢性、末梢性に限らず、絶対に「画像診断」を優先させては
ならないということです。

##2
中枢神経系専門医が「臨床神経診断学」で「診断」を行う
ということです。






#7
##1
「眩暈:げんうん:めまい」の分類には馬鹿らしいものも含めて
たくさんの分類があります。

##2
ここでは「眩暈:げんうん:めまい」を1・中枢性と2・末梢性
に分類して考えます。




#8
中枢性めまい
##1
中枢性めまいは、「症状は軽いが持続性」であるという特徴があります。

##2
注視方向性眼振や他のさまざまな神経症状を伴います。

##3
脳幹障害や小脳障害、脳血管障害、腫瘍、変性疾患などの
基礎疾患が原因となって起こることが多いのです。

##4
よって瞳孔、眼振、眼球運動や小脳機能検査などの「臨床神経診断学」の後に
画像診断を行います。







#9
末梢性めまい

##1
末梢性めまいは1・前庭性と2・内耳性に分けられます。

##2
1・
前庭性めまいは原則として耳鳴りや難聴を伴わないものです。
良性発作性頭位眩暈症(BPPV)や
「俗にいう前庭神経炎」(あまりよい病名では
ありません)が含まれます。

##3
2・
内耳性めまいは
原則的に耳鳴り、難聴を伴います。
俗にいうメニエール症候群や
俗にいう突発性難聴、
アミノグリコシドなどの薬物性や
梅毒などが含まれます。
=>#10




#10
##1
末梢性めまいは「突発性難聴」(「誤診」が多いです)。
以外は緊急性が殆どありません。

##2
けれども「症状・症候」としては
突然歩けなくなるほど気分が悪くなり、
嘔吐したり、患者さんの苦痛はきわめて強いので
診断を急ぐというよりは、
まずは症状をとる治療を行うべきでしょう。

##3
全体的に低気圧のときに多いなどと、
いわれていますが信憑性はありません。




##11
##1
ここで「前庭系」について簡単にご説明致します。

##2
前庭系について
前庭系は視覚および筋、関節からの固有感覚とともに
体の平衡をつかさどる機能系です。

##3
前庭感覚器は内耳にあり「三半規管」と「2つの耳石器」から構成されています。
三半規管の受容器を「クプラ」と呼称致します。

##4
三半規管は頭の回転運動を感知致します。
耳石器は重力や直線加速を感知致します。

##5
これらの受容器が刺激されると前庭神経に活動電位が生じ、
聴神経を経て前庭神経核と小脳室頂核に伝わります。
=>##6

##6
前庭神経核からは前庭脊髄路を経て
内側縦束(MLF)側頭葉、脊髄小脳路への出力があります。










#12
##1
「末梢性めまいの重症度 」という概念があります。


##2
1・
軽度:歩ける、これは外来で経過観察ができる。

2・
中等度:ふらふらしている、立つのがつらい、
嘔吐している、緊急性はないですが患者さんの苦痛は大きい。

3・
重度:立てません、
これは入院が必要な場合があります。
これくらいになると食事が摂れませんから
「補液・輸液(点滴静脈注射のこと)療法」
での管理が必要となります。







#13
##1
末梢性めまいの治療
基本的に治療の目標は嘔吐を止めて、歩行可能状態にすることと
いいきってよいでしょう。


##2
ただし薬物療法の「御処方」は「絵に書いた餅」のようなもので、
「おまじない」のようなものです。

##3
「ペインクリニック専門医先生」の「治療戦略」が、もっとも的確です。






#14
##1
BPPV(良性発作性頭位めまい症) という概念があります。

##2
良性発作性頭位めまい症は加齢や外傷によって前庭の耳石器が遊離し、
三半規管に迷入することによって回転性めまいが生じる病態とされています。

##3
一度耳石が三半規管に入り込むとクプラがつっかえとなり治らなくなる場合が
あるとされています。
こうなったばあいはBPPVと診断されることになります。

##4
診断はDix-Hallpike Test(ディックスホールパイクテスト)*
という検査法があります。
=>##5

##5
このテストでは患側が下になった場合のみめまいがおこります。
そして体動によってめまいが増悪し、時間経過とともに消失致します。
患側が上の場合はクプラがストッパーになりめまいは誘発されないとされています。
=>##6

##6
治療はEpley法(エプレイ法)**という「治療戦略」が教科書にのっています。
これは遊離した耳石を三半規管を巡らせて前庭に再配置させる方法のことです。
成功すればめまいの根治となる理屈です。


##7
けれども、
急性期では悪心、嘔吐を誘発するので行わない方がよいとされているものです。

「よく訓練された医師が行えば80%は根治可能であるが
3回ほど行っても改善が見られなければ
脳神経外科専門医に相談するべきである。」などと記載されています。

##8
「俗にいう前庭神経炎」はBPPVと異なり
1か月ほどめまいが持続するのが特徴だが
初回の大発作時に受診した場合BPPV様の経過をとることも知られているため、
必ず後日まで経過観察は必要です。





#15
##1

ディックスホールパイクテスト
まず一方向に45度首を傾け上体を仰臥位に致します。
この時、患側が下になっていれば眩暈が誘発されます。

##2
**
エプレイ法
患側に45度首を傾け仰臥位をとります。
首を更に下へ45度傾け、頭部を支えながらゆっくりと反対方向に回します。
めまいの消失を待ち、
逆方向に90度寝返りをうたせ側臥位とし、そのまま上体を起こします。



















#16結論:
##1
中枢神経系専門医の「病態」の診断学にはなによりもなによりも
重要な一般原則である「「臨床神経診断学」最優先で「画像診断」はあとまわし」
の法則があります。

##2
なぜなら中枢神経系専門医の「病態」の99.9&は「画像診断」に
斑影されず、かつ、「臨床神経診断学」は非常に敏感に出現する
からです。

##3
「眩暈:げんうん:めまい」の「病態」に関しても
まったく同じことなのです。


##4
だから、重要なことは眩暈の「診断」は
中枢性、末梢性に限らず「症候で診断を行う」ということです。

##5
極めて判りやすく言えば
眩暈の「診断」は
中枢性、末梢性に限らず、絶対に最初に「画像診断」を優先させては
ならないということです。

中枢神経系専門医が「臨床神経診断学」で「診断」を行う
ということです。


##6
よって
「画像診断」である脳CT・MRIは「「診断」のついた「病態」」
の確認、あるいは原因の更なる精査という目的で行うということです。

##7
いきなり、「臨床神経診断学」の診療期間もせずに「画像診断」CTは
中枢神経系専門医としては、きわめて大きな間違いです。
これは中枢神経系専門医であれば、「いやというほど思い知るほど苦い経験」
になるはずですが。











この相談への個別リンクは 
http://www.clinicayamamoto.com/list_single_N.php?s_no=133
 です。




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